Informasi & Persyaratan Izin
Panduan lengkap mengenai dasar hukum, prosedur alur pelayanan, dan berkas persyaratan izin.
List Perizinan
Informasi Pelayanan: Jangka waktu pemrosesan izin terhitung sejak berkas dinyatakan
lengkap dan benar. Untuk status berkas harap melakukan pengecekan berkala pada cek status akun
SIMPONIE.
Izin Praktik Mandiri Dokter Gigi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Tenaga Kesehatan yang memiliki kewenangan untuk memberikan pelayanan langsung kepada pasien/klien
Dasar Hukum & Regulasi
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2023 Tentang Kesehatan;
- Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
- Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tantang Kesehatan.
Prosedur & Alur Pengajuan Izin
angka Waktu Pelayanan IZIN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER ditetapkan paling lama 20 (dua puluh) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar
| 1 | Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://dpmptsp.tangerangselatankota.go.id/ atau https://simponie.tangerangselatankota.go.id/ |
|
|
| 2 | Pemeriksaan berkas administrasi |
|
|
| 3 | Peninjauan lokasi obyek izin |
|
|
| 4 | Persiapan cetak SK Izin |
|
|
| 5 | Pencetakan dan pengiriman SK Izin |
|
Dokumen & Berkas Persyaratan Digital
Cetak/UnduhBerikut adalah daftar kelengkapan berkas dokumen yang wajib dipersiapkan dan diunggah saat melakukan pendaftaran.
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
KTP asli
3
Wajib
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
4
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
5
Wajib
Ijazah Asli
6
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
7
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
8
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
9
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
10
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
3
Wajib
Pas Foto 4x6 Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
4
Wajib
SIP Lama Asli
5
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) untuk perbaikan SIP Klik disini
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
3
Wajib
KTP asli
4
Wajib
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
5
Wajib
SIP ke 1 dan atau SIP ke 2 yang dimiliki dan masih berlaku
6
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
7
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
8
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
9
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
10
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
3
Wajib
Bukti Pemenuhan Kompetensi
- Tenaga Medis dikeluarkan oleh Kolegium;
- Tenaga Kesehatan dikeluarkan oleh Institusi
4
Wajib
Ijazah Asli
5
Wajib
KTP asli
6
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
7
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
8
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
9
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
10
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
SIP Lama Asli
2
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
3
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
4
Wajib
Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)
5
Wajib
Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
6
Wajib
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
7
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
8
Wajib
KTP asli
9
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
10
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
11
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
12
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
2
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
3
Wajib
SIP Lama Asli
4
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
5
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
6
Tentatif
Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)
7
Tentatif
Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
8
Tentatif
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
9
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
10
Tentatif
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
11
Wajib
SK Pencabutan SIP Lama
1
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
2
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
3
Wajib
SIP Lama Asli
4
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
5
Wajib
SK Pencabutan SIP Lama
6
Tentatif
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
7
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
8
Tentatif
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
9
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
10
Tentatif
Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)
11
Tentatif
Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
3
Wajib
Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
4
Wajib
KTP asli
5
Wajib
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
6
Wajib
SIP 1 dan atau SIP 2 yang dimiliki dan masih berlaku
7
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
8
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
9
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
10
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
11
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
SIP Lama Asli
2
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
3
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
4
Wajib
Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Klik Disini)
5
Wajib
Satuan Kecukupan Profesi (SKP) dari aplikasi skp.kemkes.go.id
6
Wajib
Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
7
Wajib
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
8
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
9
Wajib
KTP asli
10
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
11
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
12
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
13
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
3
Wajib
Pas Foto 4x6 Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
4
Wajib
SIP Lama Asli
5
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) untuk perbaikan SIP Klik disini
6
Tentatif
Surat Izin Operasional Fasyankes yang diterbitkan melalui sistem OSS atau sistem SIMPONIE
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
3
Wajib
KTP asli
4
Wajib
Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan
5
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
6
Wajib
Ijazah Asli
7
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
8
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
9
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
10
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
11
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
1
Wajib
Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar beserta jadwal praktik, (klik disini)
2
Wajib
STR Salinan (yang masih memiliki masa berlaku) dan STR seumur hidup
3
Wajib
Bukti Pemenuhan Kompetensi
- Tenaga Medis dikeluarkan oleh Kolegium;
- Tenaga Kesehatan dikeluarkan oleh Institusi
4
Wajib
Tangkapan layar aplikasi SISDMK dari Fasyankes yang menunjukkan nama pemohon bahwa sudah terdaftar pada aplikasi tersebut
5
Wajib
Ijazah Asli
6
Wajib
KTP asli
7
Wajib
Pas Foto Berwarna Terbaru Berlatar Belakang Merah (format jpg)
8
Wajib
Salinan Bukti Kepemilikan Atau Hak Atas Tempat Usaha Berupa Perjanjian Sewa Atau Sejenisnya
9
Wajib
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Dengan Pihak Ke Tiga
10
Tentatif
Bukti pembayaran PBB tahun berjalan (Jika Tempat Praktik Milik Sendiri)
11
Wajib
Surat Persetujuan dari Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang Tempat Praktiknya Digunakan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan Lain dengan Kompetensi Sama serta Jadwal Praktik yang Berbeda
Panduan & Petunjuk Teknis Layanan
Panduan teknis dan alur tata cara pengajuan perizinan secara mandiri.
Tahapan Pengajuan Izin:
1
Pilih Peruntukan & Jenis
Permohonan
Tentukan tipe peruntukan dan jenis
pengajuan
(Baru/Perpanjangan).
2
Lengkapi Data Teknis & Lokasi
Isi formulir isian teknis dan tentukan
titik
koordinat lokasi perizinan.
3
Unggah Berkas Persyaratan
Digital
Pilih berkas dari brankas dokumen atau
unggah
file pendukung baru.
4
Submit & Pantau Status Berkas
Dapatkan nomor registrasi untuk melacak
progres verifikasi petugas.